外科治疗对癫痫患儿社会能力及行为问题的影响吕彦恩 徐小飞* 戴爽 袁海玲 东潇博 沈少平北京中医药大学东直门医院癫痫中心* 北京军区总医院附属八一脑科医院【摘要】目的 通过对癫痫患儿手术前后行为学测评,探讨外科手术对癫痫患儿行为学的影响。 方法 用儿童行为量表(CBCL)对2006至2010年手术治疗的92例癫痫患儿进行术前及术后一年、三年、五年以上的行为测评,分别用组平均值及个体水平进行分析。 结果 无论组间均值还是个体水平,大部分患儿的社会能力及行为问题在术后得到明显改善。 结论 外科手术对大部分癫痫患儿的社会能力和行为问题有明显的改善作用,对癫痫患儿的术前评估有一定的指导作用。【关键词】外科手术 癫痫患儿 社会能力 行为问题Effects of surgery on social mood and behavior outcome in children with epilepsyLYU Yan-en,XU Xiao-fei,DAI Shuang,YUAN Hai-ling,DONG Xiao-bo,SHEN Shao-ping.Epilepsy Center,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China*Bayi Brain Hospital Affiliated General Hospital of Beijing Commanding Region, Beijing 100700,China【abstract】Objective According to the behavioral assessment of children with epilepsy before and after the operation,to investigate the social emotional and behavioral impact of surgery in children with epilepsy. Methods Using the CBCL for 92 patients who had surgery operation in 2006 to 2010 to analyze their behavior before operation and after operation 1year、3 years and 5 years,by analyzing the average of each group and individual level. Result Not just the average of each group but also individual level,most of the children’s social mood and behavior outcome were significantly improved. Condusions Surgery have a singnificant improvement on most children’s social mood and behavior outcome,and it will play a helpful role in evaluation before surgery of children with epilepsy.【Kye Words】Surgery,Children with epilepsy,Social mood,Behavior癫痫在儿童时期具有较高的患病率,特别是生后第一年,患病率高达118/10万[1]。儿童癫痫发作除了意外伤害的发生率高以外,还经常伴有神经、心理、精神及行为发育异常。医生经常被患儿家长问及,手术后孩子的心理和行为是否会有一个良好的改变。到目前为止,很少有研究来提供确切的答案。本文对近10年经本人手术的患者进行了随访,报道如下。一、 病人资料病人包括(1)2006~2010年手术的4~16岁的癫痫病人;(2)完成术前、术后的行为学调查;(3)除此之外没有做过其他的脑部手术。共有病人176例,其中92例完成调查。排除标准:4岁以下及16岁以上,没有经过外科治疗的,以及因种种原因不能够完成行为学测评的。病人总数92,男54,女38,平均年龄6.5岁,术前发病年限2~13年,平均5.3年,平均发病年龄3.5岁,92%为右利手。所有病人均为药物难治性癫痫,术前经过长程视频脑电监测和影像学检查,严格的术前评估。手术方式有单个或多个病灶切除,颞叶海马切除,胼胝体切开等。二、 研究方法术后发作情况按照Engle分级评估。采用第二版的儿童行为量表(CBCL)进行社会能力和行为问题测评,完全通过父母回答问题的方式填写。是评估孩子的社会能力和行为问题的常用方法,内容包括攻击行为、违规行为、注意力障碍、思想问题和社会问题等。术后评估包括术后一年、三年、五年以上。统计分析:用协方差分析或方差分析每个社会能力和行为问题随时间变化的函数。为了展示患者术后情绪和行为水平的变化,用术前分数减去术后分数,以差值来计算每个患者的比例分数。进行卡方检验分析,来计算临床意义的分值变化(退步,不变,进步)。如果评分变化大于或等于一个标准差(即±10个点),在临床上是有意义的。三、 结果1. 术后癫痫发作情况列表 Engel I级Engel II级Engel III级Engel IV级术后一年76565术后三年6610116术后五年以上5612186术后癫痫发作与文献报道相似,本文不做专门的分析研究。2. 社会能力及行为问题图1手术前后社会能力及行为问题变化社会能力在术后有明显的进步,并且随着时间的延长,进步越来越明显,P<0.01,差别显著。行为问题在术后1年,分数有所升高,以后呈逐渐下降趋势,术后3年回到术前水平,在5年以上明显下降,说明行为问题也有所改善。与手术前差别显著。 图2患儿个体水平上的社会能力及行为问题变化在手术后一年,一半以上的患儿的社会能力与行为问题没有变化,30%左右的患儿有不同程度的进步,只有10%的患儿在术后有退步。术后三年,社会能力有进步的患儿增加到45%,行为问题有进步的患儿也有所增加。术后五年以上,社会能力和行为问题有进步的患儿增加到50%以上,没有变化的约40%,退步的不足10%。四、 讨论癫痫患儿在发育过程中出现行为和情绪异常的风险比普通儿童高4.7倍,认知和学习问题也很常见[2]。因此可以说,癫痫是基于神经基质异常的以癫痫发作和行为异常相互标记的一种疾病[3]。“儿童行为量表”(CBCL)是检测儿童及青少年行为和情绪的标准量表,广泛应用在癫痫及癫痫外科的研究。它是根据父母或老师提供的材料,通过记分的方式对癫痫患儿的社会能力和行为问题进行评估。有关于儿童癫痫外科手术后的行为、情绪或精神方面的改善的报道,虽然数据有所不同,但是总的来说,患儿的内在行为、外在症状、过度行为、注意力、思考及社会问题的分数,在癫痫手术后都有所减少,即使癫痫发作得到缓解后,行为问题还依然存在[4]。本研究发现,癫痫手术后,大部分患儿的社会能力和行为问题都有明显的进步,包括内在行为、外在症状、过度行为、注意力、思考及社会问题等,在癫痫手术后都有所改善。这与文献报道的结果相同[5,6]。但也有人对这个结论提出异议,认为无论短期还是长期随访,儿童癫痫术后的行为及精神方面没有变化。Smith等把经过手术和药物治疗的癫痫患儿的行为及社交能力进行比较,发现术后1年,癫痫患儿的行为及社交能力变化不大[7]。另外一项研究发现,71%的难治性癫痫患儿在手术前具有精神方面的症状,这些症状在术后2年没有变化。有人对颞叶切除的癫痫患儿做了术后平均5年的随访,得出相同的结论[8]。根据上面结论可以提出这样的问题:外科干预、癫痫控制和行为学变化的相互关系如何?癫痫手术后,患儿在行为学方面到底有没有改善,如果有改善,是由于癫痫发作减少的原因还是其他的原因?我们的研究发现,不管切除的部位如何,大部分儿童表现出明显改进或者恒定的测试分数,或者说在测试分数增高、不变还是减低的儿童之间,癫痫发作消失的比例没有什么区别。癫痫术后的患儿,在社会能力和行为问题上都有稳步的提高,这并不随Engle I级病人的数量逐渐减少而受到影响,说明癫痫发作的控制情况对术后的行为学改进没有负面相关性。然而,极少数的患儿术后的测试分数明显减低,不容忽视。关于造成癫痫术后社会能力和/或行为退步的原因,还有待进一步研究。最近的研究趋向于对大宗外科治疗病人在癫痫术后短期内行为学的深入理解。癫痫的发作情况,发病年龄,抗癫痫药物的数量,癫痫病灶或手术的侧别,以及IQ,都是影响结果的潜在因素[9]。也有研究表明,儿童癫痫术后的精神及行为与手术的侧别和部位的不同而不同。一项根据部位行为学的研究,没有发现颞叶与非颞叶手术后的儿童有什么不同[10]。值得注意的是,这些行为及心理方面的促进作用受父母报告方式的限制,因为在由患儿自己完成的调查问卷方面,却没有发现相似的促进作用。这种存在于父母与儿童调查出现的差别,可能是由于患儿对自己的行为心境的变化缺乏认识,这种可能性还有待进一步研究[11]。以往研究的局限性在于分析各组的均值,而很少注意个体水平上的社会能力及行为学变化。最近个体化研究发现,左额叶癫痫的病人与左颞叶癫痫的病人相比,在社会能力和行为学方面,具有显著的进步,左侧额叶癫痫的病人的社会能力和攻击行为方面也有显著进步。本研究发现,许多个体在社会能力和行为问题方面却表现出明显的提高。这显示了在术前进行社会能力和行为学测评的重要性,并用来指导术前评估及治疗方式的选择。这也可以证明以组的方式来评估,可能误导或掩盖个体差异的重要性。进一步讲,虽然几分的变化从量上来讲有些微不足道,但是,从质上来讲,这看起来很小的改变可能会对生活质量产生巨大影响。应当注意,本项研究还存在一定的局限性:没有非手术组作对照,我们不能确定所观察到的结果是外科治疗本身的结果,而不是时间变化的自然过程。但是,一项研究显示,手术的侧别与部位不同,所带来的心理及行为学的相关结果不同[9],证明我们的发现的确与外科手术相关。另外,抗癫痫药对患儿的心理和行为有不良的作用,还有其他对此有影响的药物(如抗抑郁药,抗焦虑药,兴奋剂等)[12]。今后的研究还要注意药物的种类/剂量对术后行为学的影响。总之,本研究结果提示,大部分手术治疗的癫痫儿童,都有一个好的社会能力及行为学结果。本研究无论是在组水平还是在个体水平,都再次证明了大部分儿童在心理和行为学方面,都有了好的转变。 参考文献1. 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右侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术的安全性和有效性探讨Surgical Efficacy and Safety of a Right-hemispheric Approach for Anterior Communicating Artery Aneurysms.吕彦恩 沈少平 戴爽北京中医药大学东直门医院 脑外科(100700)[摘要] 目的 通过对右侧翼点入路夹闭前交通动脉瘤手术研究及文献复习,对其有效性和安全性进行探讨。方法 对11例前交通动脉瘤患者术前评估,包括动脉瘤特点及A1优势侧别,对部分左侧A1优势病例同样采取右侧翼点入路,术中应用电生理监护对脑功能进行保护。术后应用GOS量表及影像学对患者术后并发症、夹闭效果及动脉瘤夹闭情况进行评估。结果 11例患者,其中10例采用右侧翼点入路动脉瘤夹闭,有8例完全夹闭,2例有颈部残留,9例效果良好(GOS 5分),一例出现短暂的记忆障碍和轻瘫(GOS 4分),一例发生大面积脑梗塞死亡。 结论 右侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭,手术安全,效果良好。[关键词] 右侧翼点入路 前交通动脉瘤 安全性 有效性前交通动脉(anterior communicating artery, ACoA)动脉瘤占颅内动脉瘤的30-37%,因为存在破裂的危险,即使很小也需要治疗。因为病变位置深在、手术空间狭小及解剖的复杂性,显微手术夹闭有一定的困难。近年来,随着神经介入技术及设备的发展,用弹簧圈栓塞前交通动脉瘤越来越多。尽管如此,显微手术夹闭因其较低的复发率和并发症,在治疗前交通动脉瘤方面仍具有其独特的优势(1)。传统的开颅夹闭术多根据优势供血的一侧进行手术,国人的ACoA动脉瘤的优势供血常为左侧,因此多选择左侧开颅的方式。但是,因术中剥离、牵拉等原因,术后多伴有言语功能障碍(2)。本文就右侧翼点入路的安全及有效性做一探讨。一、临床资料2013~2015年共夹闭11例前交通动脉瘤,男7,女4,年龄41~68岁,平均年龄53.5岁,动脉瘤大小5.0-20.3mm,平均8.8mm。前侧型动脉瘤5个(45.4%),上型3(27.3%),下型2个(18.2%),后型只有1个(9.1%)。二、手术方法1、影像学评估所有病人在术前都经过DSA检查,明确动脉瘤的特点和A1的优势侧别,如果A1的直径大于对侧1/3以上,确定该侧为优势侧,如果两侧直径相似,则没有优势侧。术后立即行CT检查,判断是否有梗塞或出血,在术后2天和术后7天复查CT。未标题-2-1.jpg未标题-2-1.jpg1A1B1C2.A1优势与手术侧别术前DSA显示A1左侧优势7例,右侧优势只有2例,没有明显优势的2例。一例因造影右侧A1没有显影,采取左侧入路,其余均采用右侧入路。3.手术步骤所有手术都在气管插管全麻下进行。采用常规翼点入路,广泛打开侧裂池,视交叉池或颈动脉池。为了充分暴露“H”形血管和减少额叶回缩程度,有些情况下要切掉同侧的直回。显露动脉瘤和下丘脑穿支动脉,用一个或多个动脉瘤夹夹闭动脉瘤,如果瘤颈较宽,要分几步夹闭,先夹闭,再用双极电凝烧灼瘤颈,再夹闭,反复几次,可以取得良好的夹闭效果。夹闭动脉瘤时,要保护穿支动脉夹闭前适当的剥离和完整显露“H”结构,是手术成功的关键。如果动脉瘤位于载瘤动脉的下方,如何显露穿支动脉和保护载瘤动脉,对外科医生来讲至关重要。4.神经监护有7个患者采用了术中神经监护,监测内容有头皮脑电、体感诱发电位和运动诱发电位。三、结果判定如果没有并发症,病人常规在伤口拆线后出院。分别在出院时和术后6个月用GOS进行结果判定,5分为良好。术后6个月检查CTA,夹闭完整性用夹闭完全和颈部残留来区分。如果CTA可疑有颈部残留或者夹闭不完全,要行DSA检查。术后6个月用CTA或DSA评价夹闭的完整性。11例中,有8例完全夹闭,2例有颈部残留,9例效果良好(GOS 5分),一例出现短暂的记忆障碍和轻瘫(GOS 4分),一例因严重的动脉硬化,术后发生大面积脑梗塞死亡。讨论前交通动脉瘤是最复杂的脑动脉瘤,约占颅内动脉瘤的30 – 37 %(3)。大约21.0%~25.5%的病人出现蛛网膜下腔出血(4)。近年来,随着CTA、MRA和3D-DSA技术的发展,越来越多的病人得到早期的发现(5)。目前,治疗的方法包括血管内介入治疗和显微神经外科的动脉瘤夹闭术。手术入路包括翼点入路、侧列入路、额下入路以及最近提到的眶上锁孔入路。其中,翼点入路最为常用(6)。传统的翼点入路(CPC)由Yasargil在上世纪70年代创立,是处理鞍区和鞍上区病变、Willis环、外侧裂,以及上斜坡和基底动脉的经典入路。要保证手术的安全好有效,如何选择手术的侧别,则是术者需要考虑的主要问题。选择的依据有: 1.A1优势:有人认为,为防术中动脉瘤破裂手术的侧别要根据A1段的优势情况来做选择。选择A1优势侧手术,可以通过阻断载瘤动脉,减少术中动脉瘤破裂出血的风险[7]。但是,有人提出临时阻断对额叶功能有害,对没有破裂的动脉瘤,没有必要对载瘤动脉近心端都给予阻断[8]。S. Y. Kim等(6)通过对113例病人进行研究,描述了手术结果与A1优势的侧别的关系。A1左侧优势,手术在右侧,有90%的患者取得了良好的手术效果,术后6个月CTA证实,90%以上获得完全夹闭。与右侧A1优势、右侧手术的患者和左侧A1优势左侧手术的患者相比,没有统计学差别。2.优势半球:如果优势半球受损,可能造成严重的并发症,包括偏瘫、失语、失读及Gerstmann 综合征。一般根据左有利手来判定优势半球,S. Y. Kim等对3例左利手病人进行了手术, 2例术前行了f-MR检查,结果证实左侧半球为优势半球,选择了右侧手术。另外一个病人没有行功能MR检查,假定右侧半球为优势半球,选择了左侧手术入路,所有病人术后结果良好(6)。鉴于左侧半球通常为优势半球,所以采取右侧入路可以减少脑功能的损害的机会。3.手术效果:S. Y. Kim报道中,右侧手术入路94.9% 的病人获得完全夹闭,左侧入路只有81.3% 的病人得到完全夹闭,结果显示右侧入路更容易获得完全夹闭。右侧入路有3例病人有长期的记忆力丧失,可能是因为下丘脑穿支动脉损伤所致(6)。本组病人只有一例出现了短暂的记忆丧失和轻瘫,一例因严重动脉硬化出现大面积脑梗塞死亡。4.在考虑手术侧别的时候,还要考虑到静脉的解剖,术后静脉栓塞也有可能发生。S. Y. Kim等的病例中,右侧手术92例,有5例出现静脉栓塞或脑损伤,左侧手术21例,出现1例,结果相似(6)。本组病例没有出现明显的静脉栓塞。综上所述,右侧翼点入路治疗前交通动脉瘤是安全有效的。另外,在下列情况下可以考虑左侧翼点入路:(1)手术中很有可能动脉瘤破裂,需要强行阻断近端供血,(2)大个动脉瘤伴有左侧A1段优势,(3)动脉瘤起源于前交通动脉,但靠近左侧A1段(6)。参考文献:1.L.T. Lai, C. Gragnaniello, M.K. Morgan. Outcomes for a case series of unrupturedanterior communicating artery aneurysm surgery.J. Clin. Neurosci, 2013;20:1688–1692.2.李锦平,赵继宗,王硕,等。前交通动脉瘤的分型及外科治疗。中国临床神经外科杂志,2008,13(9):513-516.3. Andaluz N , Loveren H van , Keller J , etal . Anatomic and clinicalstudy of the orbitopterional approach to anterior communicatingartery aneurysms . Neurosurg,2003 ; 52 : 1140 – 1149.4. Kwon SC, Park JB, Shin SH, etal. The Efficacy of Simultaneous BilateralInternal Carotid Angiography during Coil Embolization for Anterior Communicating Artery Aneurysms. J Korean Neurosurg Soc, 2011; 49:257-261.5. Lazzaro MA and Zaidat OO. X-configuration intersecting Enterprise stents for vascular remodeling and assisted coil embolization of awide neck anterior communicating artery aneurysm.J Neurointerv Surg,2011; 3: 348-351.6. S. Y. Kim, H. J. Jeon, E. H. Ihm, etal. Microsurgical efficacy and safety of a right-hemispheric approach forunrupturedanterior communicating artery aneurysms. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2015; 137: 62–66.7. S.J. Hyun, S.C. Hong, J.S. Kim. Side selection of the pterional approach for superiorly projecting anterior communicating artery aneurysms,J. Clin. Neurosci, 2010;17:592–596.8. M. Akyuz, M. Erylmaz, C. Ozdemir, etal. Effect of temporaryclipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm ofthe anterior communicating artery, Acta Neurol. Scand. 2005; 112:293–297.